Cobertura Sanitaria Universal: ¿ha llegado su tiempo?, por Bienvenido Ortega

Nuestro compañero Bienvenido Ortega (Universidad de Málaga) nos envía esta entrada a propósito de un documento firmado por un amplio número de economistas de diferentes países acerca de la cobertura sanitaria universal.

En Septiembre de 2015 Lawrence H. Summers publicó en la revista The Lancet la “Declaración de los Economistas sobre la Cobertura Sanitaria Universal” (Summers, 2015). En este documento, firmado originalmente por 267 economistas en 44 países, se hizo un llamamiento a los responsables políticos y líderes globales para que consideren como un pilar básico de la estrategia de desarrollo a nivel mundial la construcción de un sistema de Cobertura Sanitaria Universal (CSU) orientado, en particular, a cubrir las necesidades de la población más pobre y vulnerable. En concreto, el documento señala que la CSU tiene como propósito asegurar que toda persona pueda acceder a servicios de salud esenciales de calidad, sin que ello le suponga enfrentarse a dificultades financieras, de forma que el acceso a los servicios de salud se fundamente en la necesidad y no en la capacidad de pago del usuario. En consecuencia, la CSU puede concebirse como una estrategia orientada a lograr avances en tres dimensiones clave de los sistemas sanitarios de los países (Chisholm y Evans, 2010): proporción de la población cubierta por el sistema de salud; catálogo de servicios o intervenciones de salud eficaces que están disponibles para los miembros del colectivo cubierto; proporción de los costes totales de los servicios que están financiados por el sistema. Desde esta perspectiva, el camino que los países deben recorrer hacia la CSU supone realizar progresos en cada una de estas tres dimensiones, teniendo en cuenta que, particularmente, en los países menos desarrollados, esta estrategia debe focalizarse en garantizar la provisión de los servicios de atención básicos, con la total cobertura de la población más vulnerable, minimizando la necesidad de las familias de efectuar pagos directos por la prestación de los servicios que reciben.

Aunque la CSU pudiera parecer un objetivo poco realista en países pobres, en palabras de Amartya Sen (2015), la CSU es “un sueño asequible” también en estos países. Así lo demuestran las experiencias de, por ejemplo, Bangladesh, Costa Rica, México, Tailandia, Vietnam o el estado de Kerala en India. Estos países o regiones han mostrado cómo servicios de salud básicos de calidad pueden ser proporcionados a un coste muy bajo. También han mostrado que la historia, la cultura y la situación política y económica de cada país se combinan de forma diferente para dibujar un camino propio hacia la CSU. Sin embargo, por encima de esa heterogeneidad, pueden extraerse de estas experiencias enseñanzas sobre cómo organizar la gobernanza y financiar la CSU en países con distintos niveles de desarrollo. En este sentido la experiencia muestra que la clave del éxito en estos países no ha radicado exclusivamente en el aumento de los recursos destinados a financiar los servicios sanitarios sino, crucialmente, en la asignación eficiente de los recursos movilizados en intervenciones de alto impacto (Pablos-Mendez et al., 2016). De ahí que no solo sea importante mejorar la eficiencia técnica en la prestación de los servicios sanitarios, sino también la eficiencia asignativa, determinando qué combinación de servicios o intervenciones específicas, y en qué localización, maximizan los resultados en salud en cada país. Comprender hasta qué punto el “mix” actual de intervenciones proporcionado en cada localización es eficiente, es crítico para determinar si pueden obtenerse mejores resultados a nivel nacional con los recursos disponibles (objetivo del proyecto WHO-CHOICE desarrollado por la Organización Mundial de la Salud).

La CSU está poco desarrollada en los países de renta media y baja, particularmente en el África sub-sahariana y del sur de Asia. En estos países el acceso a muchos servicios sanitarios básicos es inadecuado, especialmente en zonas remotas y rurales. Hay regiones en el mundo en las que grandes proporciones de niños menores de cinco años mueren, no como consecuencia de nuevas o exóticas enfermedades para las que no hay tratamiento, sino por desnutrición, malaria, e infecciones intestinales y respiratorias fácilmente prevenibles. Al mismo tiempo, alrededor de 150 millones de personas gastan anualmente más del 40% de su presupuesto destinado a alimentación a financiar tratamientos y servicios de salud (incurriendo en el denominado “gasto catastrófico en salud”) y cerca de un tercio de los hogares en África y en el sudeste asiático tiene que endeudarse o a vender activos del hogar para pagar el tratamiento, forzando incluso a algunas familias a renunciar a la escolarización de sus hijos o a contraer una deuda ruinosa (Kruk et al.,2009).

En este contexto, la implementación efectiva de la CSU en el mundo contribuirá a eliminar las muertes prevenibles y a desplazar a los gastos catastróficos en salud como principal causa de pobreza extrema. Los argumentos que justifican estas políticas no sólo son de equidad, también de eficiencia económica. The Lancet Commission on Investing in Health (2013) ha estimado que cada dólar invertido en salud en los países en desarrollo generará un retorno entre 9 y 20 dólares a lo largo de los próximos 20 años (teniendo en cuenta tanto los aumentos en la renta nacional como el valor de los años adicionales de vida que ganaría la población en el periodo). Es por ello que la CSU no sólo puede contribuir a mejorar la vida de las personas, sino a mejorar las oportunidades sociales y económicas de la población más vulnerable por medio de una asignación más eficiente de los recursos.

La inclusión de la CSU dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de 2030, como un instrumento útil para lograr los objetivos de garantizar una vida sana y acabar con la pobreza extrema, refuerza la propuesta realizada por este grupo de economistas. Sin embargo, la implementación efectiva de este instrumento dependerá, en última instancia, de la existencia de un compromiso político al más alto nivel e incluso, en muchos países, de un cambio en el contrato social en salud y educación. La CSU ya es considerada como un objetivo global por Naciones Unidas. Esperemos que en los próximos años esto signifique que su tiempo ha llegado.

 

REFERENCIAS

Chisholm, D. & D.B. Evans (2010): Improving health system efficiency as a means of moving towards universal coverage, World Health Report, Background Paper, 28, WHO. http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/28UCefficiency.pdf

Kruk, M.E., Goldmann, E. & S. Galea (2009): “Borrowing and Selling to Pay for Health Care in Low- and Middle-Income Countries”, Health Affairs, 28 (4): 1056-1066.

Pablos-Mendez, A., K. Cavanaugh & C. Ly (2016): The New Era of Health Goals: Universal Health Coverage as a Pathway to the Sustainable Development Goals, Health Systems & Reform, 2(1): 15-17. http://dx.doi.org/10.1080/23288604.2015.1120377

Sen, Amartya (2015): “Universal healthcare: the affordable dream”, The Guardian, 06/01/2015. https://www.theguardian.com/society/2015/jan/06/-sp-universal-healthcare-the-affordable-dream-amartya-sen

Summers, L.H. (2015): “Economists’ declaration on universal health coverage”, The Lancet, 386 (10008): 2112–2113. http://universalhealthcoverageday.org/economists-declaration/#signatories

The Lancet Commission on Investing in Health (2013): “Global Health 2035: A world converging within a generation”, The Lancet, 382 (9908): 1898–1955.

 

 

El futuro del sistema sanitario: ¿Anclar el gasto o mejorar su financiación?

No soy partidario de analizar temas para derivar de su complejidad más preguntas que respuestas. Las preguntas no puede ser que no tengan respuestas si están bien formuladas. Y si no las sabemos formular, mejor aparcarlas. Bien que sabemos los economistas aquello de que la única información relevante para la toma de decisiones es la que afecta a costes y beneficios eludibles. Los ineludibles, que se tienen tanto si se hace A como si se hace B, no son relevantes. Mejor apartarlos ya que no ayudan, e incluso pueden entorpecer, llevando a la esclerosis al responsable de la toma de decisiones. Conviene añadir a ello, dosis de sensatez sobre el papel del analista. Las decisiones son eminentemente políticas; es lo correcto en una democracia, y más ante acciones que tienen impacto redistributivo, lo que requiere que se valore si las ganancias de los que ganan con las reformas superar a las pérdidas de los que pierden. Los analistas informan las decisiones, coadyuvan a identificar pros y contras, pero no se deben subrogar en decisiones políticas. Craso error de politólogos varios que confunden reiteradamente la gimnasia con la magnesia.

Y todo ello, acentuado en un ámbito que tiene múltiples aristas, que requiere decisión, donde los diagnósticos abundan, los eufemismos están aguantando falsos consensos y aburre el manoseo politiquero de algunas cuestiones fundamentales: desde la consideración de cualquier acción de reforma con la privatización, el copago con la inequidad o que no hay impacto redistributivo de gasto sin considerar los mecanismos de financiación, hasta la alarma atisbando peligros por la acción e ignorando los de la inacción.

De modo que le ahorro al lector aquello de que estamos ante una cuestión compleja, poliédrica, de gran envergadura… Cansado del ‘sí, pero no’ y del ‘no pero sí’.

Equilibrar el terreno de análisis

En la discusión de anclar el gasto o incrementar la financiación hace falta una premisa básica de entrada. Sea la que sea la alternativa adoptada, tanto desde la economía de la salud como de la gestión del gasto sanitario, se requiere ‘limpieza’ desde la planificación –contra el despilfarro, las duplicidades- y orden en la provisión, frente a la baja productividad asistencial, el absentismo profesional y el relajo en el gestor-‘conseguidor’ político. No quiero decir con ello que esta impronta sea la prevalente hoy en nuestro sistema de salud, pero en cualquier caso se ha de evitar incluso su apariencia. Para poder realizar de manera correcta este trabajo se requiere que las estructuras organizativas, sea cual sea la forma de provisión de servicios de la que estemos hablando, puedan resolver de modo coherente sus sistemas de planificación, de información, financiación y el control. De modo que cada agente al servicio de la mejor salud poblacional sepa lo que tiene que hacer dentro del conjunto, con un sistema de información que permita comprobar si entre lo dicho y lo hecho hay un buen trecho, una financiación que compense las consecuciones y un sistema de control que retroalimente la misión de la organización.

Opciones

Una pieza importante del puzle de la reforma tiene que ver con el alcance de la acción protectora pública. Si refundáramos el sistema de protección social, la cobertura pública debiera de centrarse en aquellas contingencias de probabilidad de ocurrencia baja, y por tanto, no autoasegurables por parte de un buen ‘padre de familia’ como diría un código civil moderno, y que además, en caso de acontecer, sus consecuencias financieras fuesen catastróficas. El mundo al revés es lo que ahora tenemos: los resfriados con antibióticos bien cubiertos y el alzheimer o algunos tratamientos oncológicos con deficiencias notables. En cualquier caso, como no tiene sentido repensar las cosas desde cero, mejor hacerlo marginalmente, desde la situación actual, para enderezar poco a poco las cosas hacia una situación más racional. Para ello, visualicemos el gasto que deberá ‘sostener’ la financiación pública como el resultado de tres dimensiones moldeables.

Un primer eje es el de cobertura de servicios (quién y por qué razón tiene garantizada la cobertura sanitaria). España lo ha recorrido con la universalización (de cotizante a contribuyente, a ciudadano con sin papeles..) más que nadie y en relativamente poco tiempo. En Alemania es más selectivo: obligatorio para quienes no superen unos determinados ingresos y optativo para el resto. En Estados Unidos la cobertura pública se concentra en pobres y mayores (Medicaid y Medicare), y Obama actualmente con su reforma está tirando de este eje de cobertura a favor de los niños y otros. Creo que aquí los márgenes de reforma, con marcha atrás son muy escasos, y el selectivimo, en favor de la prueba de medios, de los que menos tienen puede alcanzar únicamente y en su caso, la cobertura complementaria. Un eje distinto es el de la cobertura de contenidos (prestaciones): no ‘quién’ es elegible, sino ‘a qué’. En otras palabras, a qué se tiene derecho y bajo qué condiciones. Aquí toca centrar la mayor atención. En cuanto a la cobertura asistencial, entre los parámetros ‘curar’, con actividades diagnósticas y terapéuticas de eficacia objetivables, y ‘cuidar’, de componente más o menos utilitarista. Se trata de cómo decidir, vistos los costes relativos, la efectividad (eficacia en condiciones reales) de prestaciones y servicios, de acuerdo con la financiación pública total disponible (priorización), y ante aquellas otras alternativas con una eficacia reducida pero positiva y/o efectiva, pero con un coste muy alto. En este eje, podemos diferenciar, entre de los sistemas públicos, dos orientaciones, que en España necesitan clarificación.

La primera de estas orientaciones sería la propia de los “sistemas de aseguramiento social” (Austria, Bélgica, Holanda, Francia, Alemania). Estos se caracterizan por una cobertura amplia, con un gran abanico de prestaciones -hasta la homeopatía, balneario- etc. y unas aportaciones privadas de usuarios complementarias canalizadas a través del propio sistema público. Por otro lado, estaría el llamado prototipo “servicio nacional de salud” (NHS en sus siglas en inglés), que limitan, concentran, racionan, priorización y eluden en general copagos en el sistema público, pero si pagos directos del cien por cien en el sistema privado del que se acompañan.

Se trata de dos opciones completamente diferenciadas. En el último caso, lo que entra se decide según prueba de coste efectividad, según coste por año de vida ganado ajustado por calidad, y una limitación según el punto de corte económico que permite la decisión política de cuanta financiación debe ser asignada al servicio nacional de salud. El coste es el coste del sistema. En un sistema de aseguramiento social, sin embargo, cabe casi todo, pero claro, la incidencia que esto va a tener en los costes de la utilización, la va a marcar que buena parte de su acceso lleva aparejado un copago, con lo que el coste se comparte entre usuario y contribuyente. Un copago diferente en su caso según la efectividad relativa de la prestación, y por supuesto, donde el problema no es el coste, sino la efectividad. El coste es el coste total y no sólo la aportación pública.

Por tanto, todo NHS tiene que replantearse anclar su gasto a partir de la financiación disponible, ya que los costes son los del sistema, bien priorizando con tijeras de podar y reglas supinas (lo viejo permanece y lo nuevo se cuestiona) o si se quiere y sabe, con bisturí para cirugía fina (coste efectividad incremental, según años de vida ajustados por calidad). Y lo efectivo, de coste sin embargo no asumible en el momento, a copago del cien por cien (que es lo que supone la exclusión de catálogo público).

En sistemas de aseguramiento social los catálogos son mucho más ‘amables’, entra casi todo, pero luego para que este terreno de elegibilidad tan laxa no lleve a una utilización excesiva (todos queremos mejores servicios, segundas opiniones y balneario incluido para el cuidado de cuidadores, etc,), los costes se comparten, lo que en parte frena algo la demanda.

De modo que, en resumen, la racionalización en un sistema de aseguramiento social procede mayormente del lado de la demanda, porque del lado de la oferta entra casi todo. Mientras que en un servicio nacional de salud el racionamiento viene por el lado de la oferta; lo que no entra no queda prohibido, pero es trasladado a la esfera privada al cien por cien. Sobre todo ello habrá que tomar alguna decisión en España ya que todo a la vez no puede ser si queremos garantizar la suficiencia financiera del sistema. Si somos NHS necesitamos urgentemente un NICE o equivalente, y ganar la convicción ciudadana de que el racionamiento es bien común, y la complicidad de medios y de políticos para que no hadan astillas continuadamente de la leña cortada. Y si queremos ser guais del siglo XXI ofreciendo siempre lo posible y dos huevos duros, cabrá ser conscientes de que toda la presión de crecimiento de gasto sanitario total no se puede pivotar sobre la financiación impositiva. O anclamos el gasto, o incrementamos los ingresos públicos donde ya no llegue la imposición por la vía de las tasas (lo que quiere decir copagos).

Clarificar

Primero. Un copago es una tasa. Y por tanto un ingreso público canalizable a través del propio sistema sanitario. No es por lo demás cierto que todo copago sea por definición más inequitativo que un impuesto. Depende de con qué alternativa de financiación se compare y su grado de evitabilidad.

Segundo. Gastar más no es solución sin asegurar la eficiencia en el gasto. Cabe preguntarse en qué se va a gastar, para quíén (beneficiarios) y a expensas de quién (quien lo va a financiar).

Tercero. Es inútil la cantinela de que España gasta menos de ‘no sé qué media’. Lo importante en la coyuntura no es el nivel sino la tasa de crecimiento sostenible.

Cuarto. Las necesidades, aspiraciones colectivas de más y mejor sistema sanitario se asocian al desarrollo social y a la capacidad de generar renta económica. Ello afecta a Cataluña, con presiones de gasto superiores y financiación en la media estatal española. La reivindicación del cierre de brecha es básicamente política, que fluye desde el soberanismo hasta el independentismo.

Quinto. Gasto es coste por cantidad. A igual anclaje de gasto, si esta es la opción elegida, la alternativa de mantener cantidades (servicios) a costes unitarios menores tiene el componente productividad (menos substituciones) y retribución por hora efectiva de trabajo menor como amortiguadores. Bajo las nuevas condiciones, el mantenimiento de servicios mantendría el estado de bienestar algo a costa del bienestar de los trabajadores del estado. En cualquier caso, trabajar en el sistema público no es obligatorio.

Sexto. La contratación externa es parte de la solución. Recuperar la separación efectiva entre financiador y prestador del servicio; fomentar que los profesionales se autoorganicen y gestionen el gasto que merite la financiación correspondiente a la población cubierta, favorecer su integración asistencial y la coordinación en la gestión de los episodios tiene mucha lógica.

Séptimo. Si el copago es la opción elegida, su vinculación a renta es posible. Con la información anualizada de los consumos sanitarios, el resumen en el momento de la declaración de renta determinaría qué servicios se han utilizado fuera de ordenación de los médicos de cabecera (visitas a especialista, urgencias no diagnosticadas como tales) al coste medio para el sistema sanitario, se incorporarían como prestación en especie a la base imponible y así financiados progresivamente.

Octavo. El que ciudadanos catalanes mayormente encuentren cobertura sanitaria complementaria privada no les culpabiliza frente al resto. Las aseguradas que discriminan por colectivos, no individual ni actuarialmente, no hacen nada ilegal. Estos ciudadanos tienen idéntico derecho al sistema público. Puede que no lo descongestionen tanto como algunos piensen los servicios públicos, pero su renuncia a dicho aseguramiento privado, sí congestionará aún más al sistema público. Desgravar fiscalmente estas partidas, si se desea, se podría pensar para determinados colectivos (edad elevada, rentas medias bajas, o por tipo de prestaciones) para la eficiencia del sistema a coste de un menor impacto regresivo.

Noveno. Cuanto más tierra ‘por en medio’ entre financiador político y prestador, más posibilidad de innovar desde la diversidad, con ofertas adicionales, copagos adicionales y aseguramiento complementario tutelado. El financiador difícilmente podrá gestionar nunca un copago directamente intervenido sin que ‘la salsa no sea más cara que el pescado’.

Valoración final

Cuando las finanzas públicas no se sostienen (bienvenido en todo caso la lucha contra el fraude y la elusión fiscal), hace falta más que nunca priorizar: qué tipo de prestaciones (las de mejor coste efectividad) y para los más necesitados primero. El gasto sanitario público no va a bajar, pero es iluso extrapolar los crecimientos del pasado: pensábamos que éramos más ricos que lo que realmente se ha demostrado somos y no vamos a poder incrementar el componente público cada año varios puntos por encima del crecimiento del PIB. Que el ritmo se va a tener que reconducir está ya fuera de duda. Más allá de esta consideración, el tratamiento del gasto como inversión es una coartada que se sostiene sólo para algunos componentes del gasto en salud, que si se toman por lo demás en serio, favorecen una política proactiva, de prevención, de educación, en habilidades cognitivas y no cognitivas que suponen algo diferente a ‘más recursos para el sistema sanitario’. Y si somos proactivos, deberemos de dejar de ser tan y tan reactivos como somos, sufragadores del asistencialismo público, pues de otro modo, en el corto plazo, la suma de los dos componentes (inversión y gasto) generará un cuadro macroeconómico insostenible.

La presión para el crecimiento del gasto sanitario total, pese a la crisis, no va a bajar. El reto estriba hoy en canalizar la mejor financiación pública (impuestos, tasas y precios públicos) al que sea el gasto más eficiente en términos de objetivos de salud. Para lo que sea coste efectivo, impuestos y obligatoriedad paternalista (como en Gran Bretaña); para lo efectivo pero de coste inasumible (los puntos de corte son aquí políticos y no de defensores corporativos), quizás convendrá favorecer esquemas de aseguramiento complementario, para lo no concurrente con lo público: a prima comunitaria, (como en Holanda) regulada y no individual privada, o coadyuvar el pago directo vía deducción fiscal; para lo que es efectivo y poco más, tasas y precios públicos (como con los precios de referencia, o graduando el copago según efectividad relativa, a la francesa, con sus medicamentos). Para lo que ni efectivo es, ni pan ni agua públicos (amén de prohibido si inseguro), y para lo concurrente en general con lo público, precios privados.

Este es un esquema que puede permitir la solvencia del sistema canalizando las presiones de oferta y demanda hacia el mecanismo financiero que mejor respuesta en términos de objetivos de salud puede ofrecer. Comportarse como ‘el manolo del bombo’ de más y más gasto público sin interrogarse por todos aquellos aspectos no deja de ser algo estrambótico, entre la ingenuidad insensata y la malevolencia interesada.

(x) Una versión más breve se publicó el pasado Domingo en La Vanguardia en el Suplemento Dinero.

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