El ébola y la sanidad pública a la deriva, por José María Abellán Perpiñán y Pilar García Gómez

Nuestros compañeros José María Abellán Perpiñán y Pilar García Gómez, vicepresidente y presidenta de la Asociación de Economía de la Salud (AES), nos facilitan esta entrada en la que se cuestiona la respuesta del Gobierno frente al traslado a España del misionero Miguel Pajares.

El modo improvisado en que se ha gestionado la repatriación y posteriores cuidados del misionero español infectado con el virus de ébola no deja de ser un síntoma de desgobierno sanitario. Las prácticas de buen gobierno deben trascender el mero cumplimiento de las leyes y la ausencia de corrupción, exigiendo adicionalmente que el proceso de toma de decisiones responda a un conjunto de reglas consensuadas de participación democrática, transparencia, responsabilidad, rendición de cuentas y obediencia a códigos de conducta. Si bien el desempeño global del sistema sanitario en nuestro país, en términos asistenciales, es bueno, fallamos en los procesos, huérfanos de fundamentación rigurosa, lo cual desdibuja las prioridades que deben abordarse y por ende la forma en que deben distribuirse los recursos disponibles.

La decisión tomada en relación a la financiación con dinero público del traslado y hospitalización de Miguel Pajares suscita el debate de si la regla del rescate o la tendencia a ayudar a personas identificables en situaciones de peligro inmediato, sin reparar en el coste de la medida, es un criterio válido para distribuir los recursos sanitarios. Lo cierto es que, aun siendo una reacción humana comprensible, es un principio difícil de compatibilizar con los argumentos de eficiencia (coste de oportunidad de los recursos invertidos) y equidad (imparcialidad entre beneficiarios, presentes y futuros) que deberían presidir las decisiones distributivas.

Así se expresa de hecho en el documento que recoge los juicios de valor social que inspiran las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) británico, la agencia pública más influyente a nivel mundial en materia de evaluación de intervenciones sanitarias, donde literalmente se arguye que “cuando hay recursos limitados que destinar a la asistencia sanitaria, la aplicación de la regla del rescate puede significar que otras personas no tengan acceso a los cuidados o tratamientos que necesitan”. Esta consideración mueve al NICE a rechazar la regla del rescate como un criterio apropiado para resolver la tensión entre las necesidades de un paciente individual y las de los usuarios presentes y futuros del Sistema Nacional de Salud. Lo justo cuando se trata de financiar intervenciones es considerar sus costes y beneficios para pacientes “anónimos”, no para “víctimas identificables”. Cosa muy distinta es que todo profesional sanitario, en el ejercicio de su actividad, trate de proporcionar la mejor asistencia posible a sus pacientes. Aquí sí que éstos no son (ni tienen que serlo nunca) anónimos o estadísticos, sino bien reconocibles.

Pero las decisiones de financiación, en cambio, deben ser imparciales y en el caso que nos ocupa probablemente habría sido más coste-efectiva (mejores resultados en salud poblacional por euro gastado) la intervención sobre el terreno y no la repatriación. La repatriación tampoco es un ejercicio de cooperación sanitaria, es otra cosa; un acto de humanitarismo si se quiere.

La contribución de España a la cooperación sanitaria internacional se habría producido de haberse trasladado un hospital de campaña a Liberia para cuidar in situ a Pajares y a otros afectados por el virus. Una medida no solo compasiva, sino también eficiente (y más segura).

Disyuntivas de este tenor son las que se abordan, con seriedad y transparencia, en los países con una cultura evaluadora asentada. Sociedades que afrontan con madurez y honestidad la ineludible realidad de que hay que establecer prioridades en materia sanitaria, lo que requiere convivir con la incómoda verdad de que hay que racionar los recursos disponibles, invirtiéndolos en aquellos programas y tecnologías sanitarias más beneficiosas y menos costosas. Por desgracia, este ejercicio de buen gobierno está pendiente de cuajar en España.

Artículo publicado en EL PAÍS el 14/08/2014

La insostenibilidad de las finanzas públicas españolas: un problema histórico que parecía olvidado

El Gobierno se muestra satisfecho con el ajuste fiscal, cuando ya ha acumulado a finales de 2013 un montante de 992.298 millones de euros de deuda pública (93% del PIB) y mantiene un elevado déficit público total (con ayudas a la banca) a finales de 2013 de 72.632 millones de euros  (-7,1% del PIB). Las finanzas públicas caminan en una senda temporal insostenible, pero este problema no es nuevo.

La economía española presenta diferentes episodios recurrentes en los que no ha sido posible mantener el equilibrio presupuestario y el nivel del stock de deuda pública sin diversas medidas extraordinarias: quiebras, impagos del servicio de la deuda, quitas, canjes y reestructuración de la deuda pública soberana, y utilización del impuesto inflacionario. La lista de estos episodios es interminable:

Felipe II: 1557, 1560, 1575, 1597 Felipe III: 1607 Felipe IV: 1627, 1647, 1652, 1662 Carlos II: 1666 Carlos IV: 1798 Cortes de Cádiz: 1812-1813 Fernando VI: 1814, 1817, 1823, 1825, 1828 Isabel II: 1835, 1841, 1844, 1851, 1867 Sexenio Democrático y I República: 1871 Alfonso XII: 1876, 1881 Alfonso XIII: 1900, 1915-1919, 1927-1928 II República: 1935, 1939

En el primer gráfico adjunto (hacer click sobre el mismo para verlo más grande) se muestra la evolución temporal del stock de deuda pública sobre el PIB (en %) desde 1850 a 2013. La situación actual de la dinámica de la deuda pública se camina sin control hacia los peores episodios de nuestra historia económica reciente: la I Guerra de Cuba de 1868-1878 en el reinado de Alfonso II y la II Guerra de Cuba-Crisis de 1898 en el regencia-reinado de su hijo Alfonso XIII.

 

 

No menos importante por comparación histórica es la situación actual del nivel del déficit público total en relación al PIB: nunca se había viso tal cifra desde 1850, tal y como muestra el segundo gráfico.

 

Y estas cifras recientes de déficit público total no incluyen (si el stock de deuda pública) las innumerables emisiones de deuda necesarias para las necesidades de financiación de diversos “Fondos Especiales” a los que ha tenido que hacer frente el Tesoro español. Es el llamado “efecto ajuste déficit-deuda” (emisiones de deuda que no computan como déficit pero si como deuda; origen = necesidad de financiar la adquisición neta de activos financieros). La lista es la siguiente:

– FEEF (Fondo Europeo de Estabilidad Financiera), préstamos al rescate de Irlanda, Grecia y Portugal.

– Participación en el MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad Financiera), sustituye al FEEF para futuros rescates.

– Fondo de Apoyo a la República Helénica (bilateral).

– FROB (Fondo de Reestructuración Ordenada Bancaria).

– FAAF (Fondo de Adquisición de Activos Financieros).

– Fondo para la Financiación de los Pagos a Proveedores (FFPP).

– FADE (Fondo de Adquisición del Déficit Eléctrico).

– ¿Rescate a las autopistas de peaje quebradas en 2014 (2400-5000 millones de euros?

Recordemos que las adquisiciones netas de activos financieros para financiar los Fondos mencionados ha provocado entre 2008 y 2013 un aumento de la deuda pública (no relacionada con las necesidades de financiación del déficit público) de 46.883 millones de euros (4,5% del PIB).

Por último, en las estadísticas de deuda pública quedan fuera la “deuda contingente” de las AA.PP., que constituyen la concesión de avales y otras garantías sobre las deudas contraídas por otros sectores institucionales. Estos avales y garantías no se registran como pasivos en las cuentas de las AA.PP., dado que la deuda garantizada es registrada entre los pasivos del agente que recibe la garantía.

No obstante, estas garantías suponen unos pasivos contingentes para las finanzas públicas, de modo que, si la garantía fuese ejecutada total o parcialmente, las AA.PP. asumirían la totalidad de la deuda, se registraría como contrapartida una transferencia de capital pagada al deudor original y, por lo tanto, se incrementaría el déficit y la deuda de las AA.PP.

A finales de 2013 el volumen de pasivos contingentes se situaba en algo más de 16 puntos del PIB (165.000 millones de euros), como resultado de los distintos avales concedidos al sistema bancario (avales a emisiones de deuda bancaria a medio plazo, 2008-2009), al Fondo Europeo de Estabilidad Financiera (FEEF) y, más recientemente, a la Sociedad de Gestión de Activos Procedentes de la Reestructuración Bancaria (SAREB) en el marco del proceso de reestructuración bancaria.

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